食品工业企业诚信管理体系评价
申 请 书
申请企业名称________________________
申请日期_________年_______月_______日
江苏省食品工业协会
二〇一八年六月
填 表 说 明
本表必须真实、准确填写，且须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，将不予受理。
本表无法人（负责人）签字、盖章无效。
本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。
所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由。需附表/附页说明的情况，应加盖企业公章。
申请评价范围涉及“生产”过程时，在现场评价时应有相应现场。
申请方声明
依据国家有关法律法规及(评价机构)的规定，本企业承诺如下：
1.我单位向(评价机构)提交的本份申请书内容真实；
2.我单位自愿向(评价机构)提出评价申请；
3.申请所涉及产品及相关活动符合国家的地方法律、法规、规章的规定；
4.遵守(评价机构)的评价要求，并为评价的实施提供所需的真实的信息；
5.执行评价合同，按期交纳相关费用；
6.接受(评价机构)规定的评价后的监督；
7.我单位已阅读并接受(评价机构)公开文件所提到的信息。
单位名称（盖章）：
法人或授权代表：
1.申请企业信息
2.申请信息
2.1申请项目
食品工业企业诚信管理体系（IMS） □建立 □初次评价 □再评价 □其他
2.2建立体系及评价的范围：
企业场所：（若覆盖多场所，应一一列明）
产品类别：
经营管理（请在覆盖活动画“√”）：研发 原辅材料的采购 生产 仓储 物流 销售 财务 人事 后勤保障 宣传 服务 其他（如有）
2.3企业基础信息
企业总人数人,体系覆盖人数人,其中主要的管理人员人,食品质量安全负责人员人。评价使用语言：□汉语 □其他语言。
2.4体系文件编制情况 □有□无
体系开始运行时间:年月日
企业已通过的其他体系认证(如有):
认证机构：
认证机构：
接受体系认证或评价咨询情况： 时间机构
2.5是否在异地有隶属的子公司\分销公司\研究开发或生产基地等分支机构或外包情况, □无 □有
请说明分支机构名称、距总部的路程或所在的城市
2.6 希望现场评价时间：
3.诚信管理体系组织结构及职责权限说明
企 业 组 织 结 构 概 述 | （应采用组织机构图描述，可用相应文字简述企业领导层、采购部门、生产部门、质量管理部门、营销部门、售后部门等部门之间在诚信管理体系中的职能及相互关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。） |
职 责 说 明 |
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4.企业生产过程及运行外辅机构说明
企业 生产运行外辅机构 概述 | （申请评价产品或服务的实现过程（可用框图形式描述）、主要生产设备(可另附表说明)； 应逐项列出外辅机构，可用相应文字简述如原辅料供应商、银行信用、包材供应商、技术支持专家、污物处理、主要经销商、主要顾客名单、委托广告宣传、委托的售后服务等机构。） |
关 系 说 明 |
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5.企业主要管理人员、诚信管理体系负责人、食品质量安全负责人、其他主要负责人员、主要技术人员、检验人员、财务人员等
6.企业主要仪器/设备一览表
序 号 | 名 称 | 型号 规格 | 精度 等级 | 数量 | 检定有效截止期 | 使用 场所 | 生产 厂家 | 购置 日期 |
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7.产品执行标准及法律法规目录
序号 | 标准或法律法规名称 | 标准号或法律法规文号 | 适用产品 | 备注 |
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附件（请提交相关证件的复印件）：
营业执照副本 □是 □否 □无关
生产许可证 □是 □否 □无关
组织机构代码证 □是 □否 □无关
出口企业备案证明 □是 □否 □无关
提供企业资信报告、审计意见、财务报表
近3年内质量监督、行业主管部门产品抽查检验报告复印件或第二、三方机构抽检产品符合的证明材料 □是 □否 □无关
近3年有无质量监督、行业主管部门产品抽查检验或第二、三方机构抽检产品不合格情况。
□有。请注明： □无 □无关
近2年没有发生重大质量、安全、环境事故等失信等行为的承诺书。
如有，请说明：
提供企业内部诚信管理体系评价报告（内部核查报告、合规性评价报告、企业内部诚信管理体系评价报告、征信评价报告）
企业已通过的其他体系认证（如有，提供复印件）
单位名称（盖章）：
填写人员签字/时间：
